Intakeformulier reizigersvaccinatie

Voor een goed advies is het belangrijk deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Gebruik voor iedere reiziger een apart formulier.

Intakeformulier Reizigersvaccinatie Beljaart Rood
Aanhef *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Achternaam *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Voorletters *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Adres *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Postcode *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Woonplaats *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Telefoon (thuis)
Vul a.u.b. deze informatie in! (alleen cijfers)
Telefoon (mobiel)
Vul a.u.b. deze informatie in! (alleen cijfers)
E-mailadres *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Geboortedatum *
Vul a.u.b. deze informatie in!
   
Type reis
Ongeldige invoer
Reisbestemming(en) *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Vertrekdatum *
Vul a.u.b. deze informatie in! (indien datum niet exact bekend dan graag de vermoedelijke datum opgeven)
Reisroute
Vul a.u.b. deze informatie in!
Verblijfsduur (in dagen) *
Vul a.u.b. deze informatie in!
Gezelschap
Vul a.u.b. deze informatie in!
Reden van de reis *






Vul a.u.b. deze gegevens in!
(Indien voor werk) Soort werk?
Vul a.u.b. deze gegevens in!
Verblijfsomstandigheden *






Vul a.u.b. deze informatie in!
   
Bent u als kind ingeënt volgens rijksvaccinatieprogramma van het RIVM? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Bent u eerder voor buitenlandse reis of werk gevaccineerd? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Hebt u ooit problemen gehad met vaccinaties/malariatablet? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Bent u onder behandeling of controle van een arts? *
Ongeldige invoer
Indien ja, bij welke arts en waarvoor?
Ongeldige invoer
Heeft u chronische ziekten? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Gebruikt u medicijnen? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Bent u allergisch voor kippeeiwit/medicijnen? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Bent u ooit geopereerd? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Is uw milt weggehaald of werkt hij minder goed? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Heeft u ooit geelzucht (hepatitis A/B) gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? *
Ongeldige invoer
Indien ja, wanneer?
Ongeldige invoer
Heeft u ooit chemokuren gehad of bent u ooit bestraald geweest? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Heeft u suikerziekte (diabetes) / nierziekte / psoriasis / epilepsie? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Heeft u een maag/darmaandoening? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Heeft u een vaatprothese of pacemaker? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Heeft u nu of in het verleden depressieve klachten of andere psychische problemen? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Bent u ooit flauwgevallen na injectie/vaccinatie? *
Ongeldige invoer
Indien ja, graag uw toelichting
Ongeldige invoer
Vul onderstaande a.u.b. alleen in als u een VROUW bent.
Gebruikt u de anticonceptie pil?
Ongeldige invoer
Bent u zwanger?
Ongeldige invoer
Indien ja, hoeveel weken bent u zwanger?
Ongeldige invoer
Is er zwangerschapswens?
Ongeldige invoer
Geeft u borstvoeding?
Ongeldige invoer

Beljaart Rood menu

Uw zorgverleners

Op de hoogte blijven?

Designed by R2H.